אזהרה: המאמר הבא אינו מהווה תחליף להתייעצות עם רופא ואין לראות במה שנכתב בו המלצה רפואית כלשהיא או תחליף להמלצתו של רופא, השימוש בידע שניתן בו הוא על אחריות הקורא בלבד.  המאמר מהווה סקירה של הספרות מראות עיניו של הכותב בלבד.

בזמן האחרון אני שומע הרבה דיבורים על הנושא הזה, מתאמנים שעשו בדיקות דם וגילו שהרמות שלהם גבוהות בהרבה מהסקאלה, יצא לי להכיר מתאמנים שאושפזו בחשש לנזק בלב, אחרי שנמצאו אצלם רמות גבוהות בהרבה מהנורמה בעקבות אימוני כוח מאומצים, כשבסוף הם שוחררו לאחר שהתברר שהם היו בסדר. קיימים בשטח דיווחים על ספורטאים שעוסקים בספורט תחרותי, בין אם טריאתלון ,שחייה או הרמת משקולות ועשו בדיקות דם קיבלו ערכים גבוהים במיוחד של פי 5 ואפילו 25 מהערך המקסימלי של הנורמה. האם מצב זה בהכרח מסוכן? עד כמה העלייה יכולה להיות קיצונית בעקבות אימונים? האם אפשר להוריד את רמתו? במאמר הזה אסקור את הספרות המדעית על הנושא בהקשר של אימוני כוח וספורט בכלל ואנסה להוציא משם תשובות לשאלות הללו.

Cpk  או בשמו המלא, קריאטין פוספוקינאז, הוא אנזים שמופיע ברקמות רבות בגוף. תפקידו הוא להרכיב מולקולה בשם קראטין פוספאט, ממולקולת קריאטין ומולקולת פוספאט. מולקולת הקריאטין פוספאט היא מולקולה שמהווה מקור אנרגיה זמין ומהיר למערכות רבות בגוף האדם ולכן, האנזים חשוב ביותר לקיומם של תהליכים רבים, בין היתר הוא אחראי לסייע לשמירה על רמות אנרגיה תקינות במוח , במערכת העצבים, בלב ובשרירים, בפרט בזמן מאמץ.

הריכוז של האנזים הזה משתנה מרקמה לרקמה בהתאם לצורך שלה באנרגיה זמינה מהקריאטין פוספאט. לדוגמא, התאים הפירמידלים שמאמינים שקשורים לתפקודי הזיכרון והלמידה במוח מכילים כמות גדולה של האנזים הזה ומאמינים שזאת אחת מהסיבות לכך שמחקרים הראו שתיסוף בקריאטין משפר את הזיכרון ואת היכולות הקוגנטיביות. לחלופין, הוצע, שבעיות שגורמות למחסור בקריאטין, גורמות להפרעות נוירולוגיות, כמו קושי בדיבור, אוטיזם ופיגור שכלי, בגלל שבלי קריאטין, הCpk לא יכול לספק לתאים הללו מספיק קריאטין פוספאט בשביל אנרגיה והמאזן האנרגטי במוח נפגע.

מכיוון ששרירי השלד דורשים כמות גדולה של אנרגיה זמינה מקריאטין פוספאט, אין זה מפתיע שמבין כל הרקמות בגוף, ריכוז אנזימי הCpk בהם הוא הגדול ביותר ופעילותם בהם היא הדומיננטית ביותר. בשרירים, אנזימי הCpk בדרך כלל ממוקמים בעיקר בקרבת תעלות הסידן שמאפשרות את כיווץ השריר, או ליד אתרי הכיווץ עצמם, כיוון שהם דורשים אספקה שוטפת ומהירה של קריאטין פוספאט כמקור אנרגיה מהיר בזמן פעילות.

הCpk מופיע בגוף בשלוש צורות עיקריות כשכל אחת בעלת תכונות שונות במקצת מהאחרות: צורה שמופיעה בעיקר בשרירי השלד, צורה שמופיעה בעיקר בלב וצורה שמאפיינת בעיקר את המוח ומערכת העצבים.

כמות קטנה מהCpk תמיד משתחררת לדם מהתאים בצורה טבעית. אבל במצבים שמתאפיינים בנזק שנגרם לשרירים, כמו אימונים עצימים או ארוכים, או מחלות שרירים מסוימות, הקרום של סיבי השריר לא מצליח להחזיק את האנזים בפנים והוא דולף לתווך הבין תאי.

ההסבר המדויק לדליפה בעקבות האימונים לא ידוע, אבל קיימים שני הסברים אפשריים, כשהראשון עוסק בדליפה בגלל נזק פיזי שנגרם מהאימון ואולי אפילו נמקים שנוצרים בסיבי השריר והשני עוסק בכך שכיווץ השריר פוגע בעקיפין בתכונות הכימיות של קרום הסיב וביכולת שלו למנוע מתוכן הסיב לזלוג דרכו החוצה.

בסופו של דבר, בעקבות הנזק, האנזים דולף בכמויות גדולות מהשריר לתווך הבין תאי ושם הוא מנוקז באיטיות על ידי מערכת הניקוז של הגוף, מערכת הלימפה, לדם. בדרך כלל, עוברים כמה ימים עד שהוא מגיע לרמתו המקסימלית בדם לאחר האימון. גם במצב של התקף לב ובכלל נזק לבבי, נזק לעמוד השדרה או למוח, הרמה בדם של צורות האנזים שמופיעות בלב או במוח יכולה לעלות בצורה דראסטית.

בדיקות הדם שעושים בקופת החולים לא מבדילות בין צורות האנזים השונות ולכן, אם עשיתם בדיקת דם אחרי אימון והערך שלו יקפוץ, הרופאים שלכם לא יוכלו לדעת מה הגורם, אם זו מחלת שרירים או כבד מסוכנת, פגיעה במוח, התקף לב, או סתם תוצאה של אימון קשה. זאת הסיבה שעדיף לא לעשות אימונים קשים מידי כמה ימים לפני בדיקת דם שבודקת את הרמות שלו.

ככל שהמתאמן מתקדם יותר, בכל ענף ספורט, הוא מסוגל לעמוד באימונים קשים יותר שמפעילים לחץ מכני גדול יותר על השרירים, אבל, בו זמנית, הרקמה גם מפתחת חסינות לנזק שנגרם מהאימון. על כן, אם מתאמן מתחיל עושה אימון קשה, הרמות של הCpk בדם שלו יעלו גבוה יותר מאשר אצל מתקדם שכבר חסין לנזק.

הערך התקין של האנזים אצל אנשים שלא מתאמנים, משתנה במעט בהתאם לקופות החולים בארץ או בחו"ל, כשאצל גברים, הערך המקסימלי מגיע לסביבות ה200 יחידות בין לאומיות לליטר ואצל נשים לסביבות ה150 יחידות.

בשביל להעריך את סדר הגודל הרלוונטי למתאמנים נתחיל ממקרה הקיצון: למתאמנים מתחילים שעושים אימוני כוח אקצנטריים קשים, הרמות שלו יכולות להגיע באימון הראשון לכמה עשרות אלפים של יחידות בין לאומיות לליטר, גם כשאין סימנים לנזק בריאותי[10], כשאחר כך יש הסתגלות מסוימת והרמות שלו קופצות לערכים נמוכים יותר[8].

מחקר שנערך ב2007 בז'ורנל הבריטי לרפואת ספורט[18], ניסה לתת הערכה חדשה לערך התקין של בדיקות הדם אצל ספורטאים. החוקרים לקחו כ483 ספורטאים בריאים ו245 ספורטאיות בריאות בגילאים 7-44 והגיעו למסקנה שאצל גברים הרמות המקובלות צריכות להיות בטווח של 82–1083 יחידות לליטר ואצל נשים 47–513 יחידות לליטר, הרבה יותר מהסקאלה שמתאימה לאנשים ממוצעים.

מבין ענפי הספורט של המשתתפים במחקר הזה, היה ענף אחד שסביר ששילב אימוני כוח והיפרטרופיה קשים בצורה קבועה ונבדקו בו מספיק אתלטים כדי שהחוקרים יוכלו לתת טווח ממוצע לסוג הספורט הספציפי הזה, סוג הספורט הזה הוא הפוטבול. לשחקני הפוטבול ניתן טווח של 924-1908 !

הטווח הזה מדגים עד כמה אימונים קבועים קשים יכולים להעלות את רמת האנזים בדם גם אצל אדם מאומן שסביר שפיתח כבר חסינות מסוימת לנזק.

מחקר נוסף שבדק קבוצת פוטבול מהדיויזן הראשון של NCAA בארה"ב[13], שבדיוק חזרה מהפגרה שהכילה רק אימוני משקולות והעלתה מיידית את תדירות האימונים הכוללת לשני אימונים קשים ביום, הראה שהקפיצה המיידית של הCpk לאחר הקפיצה הפתאומית במספר ועצימות האימונים, הגיעה ליותר מ5000 יחידות. גם כשמדובר היה באנשים גדולים ומאומנים שמשקלם הממוצע נע סביב ה110 קילו. הרמה ירדה עם ההסתגלות לאימונים.

לסיכום, לפי המחקרים שהוצגו בסעיף זה, בהקשר לאנשים שעוסקים בפעילות ספורטיבית אינטנסיבית, רמות גבוהות יותר מהטווח המקובל של קופות החולים לא בהכרח מייצגות מצב בריאותי לא תקין. הטווח שהוצע לספורטאים בצורה כללית הוא של 82–1083 יחידות לליטר לגברים ואצל נשים 47–513 יחידות לליטר, כשאצל שחקני פוטבול שמתאמנים באימונים אינטנסיביים הטווח היה 924-1908. בכל ענף ספורט, לאחר אימון אחד קשה במיוחד או העלאת אינטנסיביות\נפח חדה ופתאומית אפשר לראות עלייה קצרת טווח לרמות גבוהות יותר של כמה אלפים עד עשרות אלפים, בדרך כלל הרמה הזאת יורדת ככל שהגוף מסתגל לאימונים.

כמו שהודגם בסעיף הקודם, יש בספרות כמות גדולה מאוד של אנקדוטות ומחקרים על ספורטאים מקצועיים ומתאמנים ממוצעים שנמדדו אצלם רמות גבוהות בהרבה מהסקאלה ולא דווח שקרה להם דבר. למרות זאת, ראוי להזכיר גם מקרים נדירים עם תוצאה שונה. להזכירכם, Cpk  שרירי משתחרר לדם בזמן פרוק שריר. במצבים קיצוניים של אימונים קשים, יכול להיגרם פירוק שריר ממושך שיכול לגרום לבסוף לנזק ובחמישה אחוז מהמקרים אפילו למוות!

המצב הקליני הזה נקרא תמס שריר או רבדומיוליזיס, במצב זה, הנזק שנגרם לשריר הוא ממושך וגדול מאוד. במצב זה הקרום של הסיבים כבר לא מסוגל להחזיק את תוכנם כמעט לגמרי וסיבי השריר מתחילים להתפרק בצורה מאוד מהירה כשהמרכיבים שלהם, שחלקם רעילים, מגיעים לדם ומעמיסים על הכליות. לתמס שריר יש סימפטומים נוספים כדוגמת חולשה בשרירים, כאבי שרירים חזקים מאוד,התעלפויות, הקאות ושתן כהה. בנוסף, הוא משפיע על כמה גורמים אחרים שיכולים להימצא בבדיקות דם.

מבחינת עבודת כוח, אין בספרות הרבה מידע על המצב שבו נזק רגיל מתמשך שנגרם בעקבות עבודה במשקלים כבדים הופך ממש לתמס שריר שיכול להיות מסוכן, אבל אימון יתר שרירי ברמה כזאת הוא כנראה מצב לא נפוץ וקשור בדרך כלל לעבודה אקצנטרית מאומצת לאורך תקופה ארוכה או אימון  קשה בזמן שהגוף מיובש.  גם שתיית יתר של אלכוהול או חיטוב קשה בתוספת אימונים כבדים מידי יכולים כפי הנראה לגרום למצב זה.

באחד מהמחקרים שעסקו בשחקני פוטבול[13] והראה שהCpk שלהם היה גבוה מאוד בתגובה לאימונים, החוקרים גם בדקו כמה מקרי מוות תועדו אצל שחקני פוטבול בעקבות תמס שריר ונמצא שלפי התיעוד שהיה קיים עד 2002 מת רק שחקן אחד צעיר. בהתחשב בכך שלשחקני פוטבול ישCpk  קבוע שגבוה פי עשר מהערכים הרגילים של אדם בריא ממוצע, ניתן להבין מדוע מקובל שהCpk, הוא לא גורם שמספיק לבדו להעיד על תמס שריר מסוכן ושצריכים להתקיים עוד סממנים שאת חלקם אפשר לבדוק בבדיקות הדם.

הערה נוספת: מעיון בספרות עולה שאנשים מסוימים רגישים במיוחד לאימונים והרמה של הCpk אצלם עולה בצורה לא פרופורציונית גם בתגובה לאימונים קלים מאוד ולא יורדת לגמרי אחרי תקופה של שבוע ויותר של מנוחה. קיימת בספרות טענה לכך שמצבים כאלה יכולים להעיד על מחלות שרירים גנטיות נסתרות שיכולות לגרום לחולשת שרירים וסימפטומים אחרים בגיל מבוגר. אני רוצה להבהיר שאלה מצבים נדירים, כפי שראיתם בסעיף הקודם, ברוב המקרים, אם יש לכם Cpk גבוה בעקבות מאמץ, זה לא כך.  

כל פעילות ספורטיבית גורמת להרס שריר מסוים ולכן, כמו שהוזכר מקודם, הרמה הטבעית של הCpk אצל ספורטאים, יכולה להיות גבוהה יותר מהסקאלה של קופת חולים גם כשהם בריאים לגמרי. הורדת הרמה שלו אצל אנשים בריאים בעקבות האימון מקבילה להקטנת הנזק ופירוק השריר בזמן מאמץ ואחריו.  פעולה זאת יכולה להוות חרב פיפיות, כי מאמינים שהתגובה הדלקתית של הגוף לנזק המכני ולחימצון שמתרחשים בזמן האימון, מהווה חלק מהגירוי להיפרטרופיה.
 
מהצד השני, נזק גדול מידי הוא גורם מעכב, בנוסף, עצירת פירוק שריר שנגרם בעקבות תהליכים פנימיים בשריר כמו פירוק חומצות אמינו לאנרגיה או המרצת תהליכי התיקון, יכולה לעזור לעלייה במסת השריר ולא להפריע לה.

בשביל להוסיף קצת עניין למאמר, אוסיף גם כמה המלצות לשיטות, שלפי הספרות ומחקרים שונים, יכולות לעזור להוריד את רמתו על ידי כך שהם מונעות פירוק שריר בדרך שמסייעת לאימון ולא מזיקה:

תורידו את עצימות או נפח האימון - עבודה קשה יותר היא לא תמיד מדד לאימון טוב יותר, אימון נכון צריך להוות את האיזון בין היכולת של המתאמן להשתקם, לגירוי מספיק להתקדמות. במידה ואתם מגזימים הורדת עצימות או נפח האימונים לרמה נורמלית תוכל לעזור.

עשו אימונים אקצנטריים מידי פעם - עבודה אקצנטרית גורמת לנזק הכי גדול לטווח הקצר, אבל גם גורמת להסתגלות מהירה מאוד לאימון מצד הגוף, כך שאימון קשה נוסף שנעשה כמה ימים אחר כך, כבר לא מעלה את הCpk בהרבה כמו האימון הקודם. ההסתגלות הזאת כ"כ מהירה שלא מבינים עדיין לגמרי איך היא מתרחשת, אבל מאמינים שבצורה כלשהיא, אחרי אימון קשה, הגוף מצליח ליצור מנגנון הגנה שמונע מהנזק של האימונים הבאים להיות משמעותי.

תתספו בHMB - HMB הוא תוצר פירוק של חומצת אמינו בשם לאוצין, התוסף הזה מונע פירוק שריר כשהוא נלקח לפני האימון ויש גם טענות לכך שהוא מסייע גם לתהליך הבנייה. אחת מההצעות המובילות לגבי אופן הפעילות שלו עוסקת בכך שהוא נהפך לאנזים שמספק אבני בניין לתהליך התיקון של קרום של סיבי השריר, כך שלא מפתיע שהוא מונע מחלק מהCpk לדלוף לתווך הבין תאי.

גם אם הטענות לגבי המרצת הבנייה לא נכונות והוא רק מונע פירוק, בסופו של דבר האיזון בין הפירוק לבנייה ברקמה הוא מה שקובע כמה מסת שריר תישאר לנו ולכן, לא פלא שרובם המוחלט של המחקרים שבדקו תיסוף שלו לטווח הרחוק הראה שהאפקט שלו עוזר להעלות מסה רזה ולשפר כוח וביצועים בספורט, גם אצל מתחילים וגם אצל ספורטאים מנוסים. מטה אנליזה שנעשתה על הנושא הגיעה למסקנה שמבחינת העלאת מסת שריר וכוח, תיסוף של 3 גרם ליום יכול לתת תוצאות בסדר גודל שקרוב לתוצאות שמקבלים מתיסוף בקריאטין.

לבדו, יש מחקרים שמראים שהוא מוריד מאוד את רמות את הCpk. בשילוב עם קריאטין, אחד מהמחקרים הראה שהCpk עולה משום מה שוב לערך גבוה, אבל במקרה הזה העלייה חסרת משמעות כי האפקט של עצירת הפירוק נשמר והעלייה במסת השריר שמגיעה בעקבותיו מתווספת לזאת שמגיעה מהקריאטין.

שתו או אכלו חלבון או bcaa בזמן או לפני האימון - מחקרים הראו שצריכת שייק נוזלי של חלבון ופחמימות או BCAA בזמן ולפני האימון עוזרת להקטין את הנזק שנגרם מפירוק חלבון בזמן האימון ולהוריד את העלייה ברמותיו של ה Cpk.  צריכת חלבון לפני ובזמן האימון מקטינה סממנים של פירוק שריר ולכן מאמינים שהיא עוזרת לשמר מסה רזה.

הערה נוספת – אני רוצה להדגיש שוב שנזק סביר והדלקת שנוצרת כתגובה הטבעית לנזק הזה הם לא בהכרח דבר רע. מחקר שנערך על מתאמנים צעירים ב2002 והראה שתרופות נוגדות דלקת, במקרה הזה איבופרופאן ואקטומורפין שנמצאות במשככי כאבים נפוצים, דיכאו את הדלקת שהייתה אמורה להגיע בתגובה לנזק מהאימון ולכן גם דיכאו את פעולות השיקום והבנייה בשריר, גם אם הפירוק.

לאנשים זקנים לעומת זאת, אחד מהמחקרים דווקא הראה שאיבופרופאן לפני האימון עוזר לשיפור הכוח והעלאת מסה רזה, פרט שכנראה קשור לכך שיש להם  נטייה לפתח דלקות בצורה מוגזמת , מצב שפוגע בהסתגלות לאימון.

מילה אחרונה
אזכיר לכם שוב שתמיד חייבים להתייעץ עם רופא על תוצאות בדיקות הדם שלכם ולפעול לפי המלצותיו. מכיוון שאני יודע עד כמה לחוץ יכול להיות אדם שקיבל בדיקת דם לא תקינה, השתדלתי להתייחס לכמה מאמרים מדעיים עם גישה חופשית שמסכמים את הנושא, גם אם לחלקם לא הייתי זקוק לכתיבת המאמר, כדי שאותם קוראים שאין להם גישה למאמרים אקדמאיים אחרים יוכלו לברר לפחות על חלק מנושא זה לבדם.

עורך: גיל גרנות - מאמן ויועץ בריאות וכושר. מרצה בבית הספר למאמנים "שיאים" באוניברסיטת ת"א בנושא תוספי תזונה. ומייסד רשת ישראלבודי.

רפרנסים(הלינקים מובילים למאמרים עם הגישה החופשית):
1. Darren Campbell Joshua Latham. “How much can exercise raise creatine kinase level—and does it matter?” The Journal of Family Practice (2008). http://www.jfponline.com/Pages.asp?AID=6497
2. Ducray AD, Schlattner U, Wallimann T, Widmer HR. Andres RH. “Functions and effects of creatine in the central nervous system.” Brain Res Bull. 76(4) (2008): 329-43.
3. Hwang H, Ding Z, Bernard JR, Wang B, Kwon B, Ivy JL Baty JJ. “The effect of a carbohydrate and protein supplement on resistance exercise performance, hormonal response, and muscle damage.” J Strength Cond Res 21(2) (2007).
4. JOHN A. CARRITHERS, MICHAEL P. GODARD, KIMBERLEY E. SCHULZE ,AND SCOTT W. TRAPPE PHILIP M. GALLAGHER. “b-hydroxy-b-methylbutyrate ingestion, Part I: effects on strength and fat free mass.” MEDICINE & SCIENCE IN SPORTS & EXERCISE (2000): 2109-2115.
5. John L. Woodard, Jim P. White, Eric M. Arguello, Emily M. Haymes Beau Kjerulf Greer. “Branched-Chain Amino Acid Supplementation and Indicators of Muscle Damage After Endurance Exercise.” IJSNEM 17(6).
6. Kazunori Nosaka, Paul Sacco ו Kazunori Mawatari. “Effects of Amino Acid Supplementation on Muscle Soreness and Damage.” IJSNEM 16(6) (2006).
7. Nicola Maffulli, Francesco Mario Limongelli Paola Brancaccio. “Creatine kinase monitoring in sport medicine.” British Medical Bulletin, oxford journals (2007). http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/content/full/81-82/1/209
8. Nosaka K. Lavender AP. “A light load eccentric exercise confers protection against a subsequent bout of more demanding eccentric exercise.” J Sci Med Sport. (2007).
9. Piotr Ostaszewski DVM, PhD, Michal Jank DVM, Jaroslaw Sacharuk PhD, Agnieszka Zieniewicz MS, Jacek Wilczak PhD and Steve Nissen DVM, PhD Ewa Jówko MS. “Creatine and β-hydroxy-β-methylbutyrate (HMB) additively increase lean body mass and muscle strength during a weight-training program.” Nutrition 17.7-8 (2001): 558-566 .
10. Priscilla M. Clarkson; Amy K. Kearns; Pierre Rouzier; Richard Rubin; Paul D. Thompson. “Serum Creatine Kinase Levels and Renal Function Measures in Exertional Muscle Damage.” Med Sci Sports Exerc 38.4 (2006): 623-627.
11. Rössler K, Thorp RM, Graham DF, Timmons BW, Stannard SR, Tarnopolsky MA. Rowlands DS. “Effect of dietary protein content during recovery from high-intensity cycling on subsequent performance and markers of stress, inflammation, and muscle damage in well-trained men.” Appl Physiol Nutr Metab 33(1) (2008): 39-51.
12. Testa M, Applegate EA, Heiden EA, Fascetti AJ, Casazza GA Skillen RA. “Effects of an amino Acid carbohydrate drink on exercise performance after consecutive-day exercise bouts.” Int J Sport Nutr Exerc Metab 18.5 (2008): 473-92.
13. Thomas E. Ball, and Linda Liston Greg G. Ehlers. “Creatine Kinase Levels are Elevated During 2-A-Day Practices in Collegiate Football Players.” J Athl Train 37(2) (2002): 151–156. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=164338
14. Todd MK, Saunders MJ, St Laurent T. Romano-Ely BC. “Effect of an isocaloric carbohydrate-protein-antioxidant drink on cycling performance.” Med Sci Sports Exerc (2006): 1608-16.
15. W. Hemmer, E. Zanolla, D. Holtzman, T. Wallimann P. Kaldis. “‘Hot spots’ of creatine kinase localization in brain: cerebellum, hippocampus and choroid plexus.” Dev. Neurosci. 18 (1996): 542–554.
16. White F, Lambert CP, Cesar D, Hellerstein M, Evans WJ Trappe TA. “Effect of ibuprofen and acetaminophen on postexercise muscle protein synthesis.” Am J Physiol Endocrinol Metab 282(3) (2002).
17. Kaddurah-Daouk, Markus Wyss and Rima. "Creatine and Creatinine Metabolism." Physiol Rev 80 (2000): 1107-1213.
18. Mougios, Vassilis. "Reference intervals for serum creatine kinase in athletes." Br J Sports Med 674–678 (2007).
19. Chen, Trevor C. "Variability in Muscle Damage After Eccentric Exercise and the Repeated Bout Effect." Research Quarterly for Exercise and Sport 77(3) (2006): 362-371.
20. Gabriel J Wilson, corresponding author Jacob M Wilson, and Anssi H Manninen. "Effects of beta-hydroxy-beta-methylbutyrate (HMB) on exercise performance and body composition across varying levels of age, sex, and training experience: A review." Nutr Metab (Lond) (2008). http://www.nutritionandmetabolism.com/content/pdf/1743-7075-5-1.pdf
21. Sharp, Steven L. Nissen and Rick. "Effect of dietary supplements on lean mass and strength gains with resistance exercise: a meta-analysis." J Appl Physiol 94.2 (2003): 651-659. http://jap.physiology.org/cgi/content/full/94/2/651#F1
22.     Chad C Carroll, Jared M Dickinson, Jennifer K LeMoine, Jacob M Haus, Eileen M Weinheimer,   Christopher J Hollon and Todd A Trappe. "Ibuprofen and acetaminophen promote muscle hypertrophy and strength gains during resistance exercise in the elderly (מבוסס על האבסטרקט)." FASEB (2008).